Lésion de la coiffe des rotateurs

Définition

La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs concerne un groupe de 3 muscles, qui coiffe l’articulation de l’épaule et permet sa mobilisation dans les 3 plans de l’espace. Les douleurs liées à cette pathologie tendineuse sont le plus souvent générées par l’inflammation secondaire à la déchirure des tendons : elles sont rarement situées au niveau de l’épaule elle-même, donnant fréquemment des irradiations douloureuses le long de la partie antérieure et/ou externe du bras, et se manifestent plus souvent la nuit.

Symptomatologie

L’examen clinique permet de préciser les circonstances de survenue des douleurs, d’évaluer la mobilité de l’épaule et de réaliser des tests cliniques, afin d’apprécier et de localiser la rupture tendineuse :

une lésion du tendon du sous-scapulaire, qui permet les mouvements de rotation interne (mettre la main dans le dos) est recherchée par le test de Gerber et le Belly press,
une lésion du tendon du supra-épineux, qui permet la mobilisation du bras en avant (élévation antérieure) et sur le côté (abduction), est dépistée par le test de Jobe,
une lésion du tendon de l’infra-épineux, qui permet les mouvements d’ouverture du bras (rotation externe), est recherchée par un test de mobilisation contre résistance coude au corps.

Le tendon du biceps est souvent affecté lorsqu’il existe une lésion de la coiffe des rotateurs, du fait de sa position intra-articulaire et de sa contiguïté anatomique avec les tendons du supra-épineux et du sous-scapulaire : le test d’O’Brien permet son exploration.

Une rupture tendineuse de petite taille, inférieure à 1 centimètre, peut rester totalement asymptomatique ; la symptomatologie clinique apparaît lorsque la rupture atteint une certaine taille ou s’il existe une sollicitation mécanique plus importante de l’épaule (gestes répétitifs et/ou gestes en force).

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Imagerie

La radiographie standard et l’échographie sont un premier bilan de débrouillage : les radiographies permettent d’apprécier la morphologie osseuse de l’épaule, d’évaluer l’espace entre le sommet de la tête humérale et l’acromion, et de rechercher des signes d’arthrose.

L’échographie permet une évaluation globale des lésions tendineuses, la recherche d’une inflammation de la bourse sous acromio deltoïdienne, située entre les tendons de la coiffe des rotateurs et l’acromion, qui correspond à la partie latérale de l’omoplate, et faire un test dynamique à la recherche d’un éventuel conflit.

En complément, on préconise la réalisation d’une IRM qui permet une évaluation plus précise de l’étendue des lésions tendineuse, de la rétraction et de la qualité des muscles concernés par la rupture tendineuse. L’étude de la trophicité musculaire nous renseigne sur le caractère plus ou moins récent des lésions tendineuses. En effet, dans la plupart des cas, leur apparition se fait dans le cadre de vieillissement naturel de l’épaule, entraînant une usure progressive des tendons conduisant à la rupture. De même, elle permettra l’évaluation d’éventuelles lésions cartilagineuses au niveau de l’articulation de l’épaule et/ou de l’articulation acromio-claviculaire.

Du fait de son caractère invasif, nécessitant une injection intra-articulaire, l’arthroscanner n’est pas proposé en examen de routine. Celui-ci est réservé en cas de doute diagnostic ou si l’IRM est mise en défaut, du fait d’une inflammation locale importante.

Traitement

En général, la prise en charge des lésions de la coiffe des rotateurs relève dans un premier temps d’un traitement médical, associant infiltration locale de cortisone, afin de soulager les douleurs, et des soins de kinésithérapie. Si les lésions sont de petite taille et n’entraînent pas de dysfonctionnement mécanique de l’épaule, le traitement médical peut suffire pour soulager les douleurs. Cependant, comme les lésions tendineuses n’ont pas été réparées et qu’elles n’ont aucun potentiel de cicatrisation spontanée, une surveillance clinique et IRM est souvent recommandée pour dépister une éventuelle évolution des lésions.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement médical, ou s’il existe des lésions tendineuses étendues entrainant un dysfonctionnement mécanique de l’épaule. Certains éléments cliniques et paracliniques, faisant craindre une évolution des lésions, sont également pris en compte : jeune âge, côté dominant, activité professionnelle et/ou de loisir en force.

Les modalités de ses réparations tendineuses sont maintenant bien codifiées. Elles sont réalisées sous arthroscopie, lors d’une courte hospitalisation (24 heures tout au plus) et nécessite une immobilisation par attelle puis des soins de rééducation. La durée de cette prise en charge est de l’ordre de 3 à 4 mois avant d’autoriser la reprise de l’ensemble des activités habituelles. Les risques de non-cicatrisation est de l’ordre de 15 à 20 % : les facteurs de risques sont la non-observance des consignes immobilisation post opératoire, la non-observance des consignes de rééducation post opératoire, le tabagisme et l’existence d’un diabète mal équilibré. Le risque d’infection post-opératoire est faible (inférieur à 1 %), et même si les modalités et les suites après ce type d’intervention sont un peu longues, cette intervention apporte un bénéfice clinique et fonctionnel dans les mois à venir et surtout permet de préserver l’épaule dans l’avenir. En effet, les ruptures de la coiffe non opérées évoluent vers une aggravation progressive des lésions tendineuses, entrainant une persistance puis une aggravation des douleurs, mais surtout une perte fonctionnelle progressive de l’épaule, avec une évolution à terme vers une arthrose nécessitant la mise en place d’une prothèse totale d’épaule.

Les patients opérés d’une réparation des tendons de la coiffe des rotateurs ont un bon pronostic à long terme : l’évaluation clinique de ce type de réparation après 20 ans de recul montre que 90 % des patients n’ont pas nécessité de traitement complémentaire et que seulement 10 % ont nécessité une nouvelle intervention.