Instabilité de l’épaule

Définition

Les instabilités d’épaule peuvent se manifester selon 3 tableaux cliniques :

Luxation de l’articulation gléno-humérale (articulation de l’épaule), entrainant un « déboitement » articulaire complet, à la suite d’un traumatisme souvent important : l’épaule peut se réduire spontanément ou nécessiter un passage aux urgences pour remettre l’articulation en place,
Subluxation gléno-humérale, apparaissant après un traumatisme plus léger ou après un traumatisme indirect de l’épaule, se traduisant par des sensations de ressaut articulaire et correspondant à un « déboitement partiel » de l’articulation,
Épaule douloureuse instable, apparaissant souvent après un traumatisme indirect de l’épaule et se manifestant par des douleurs articulaires, sans épisode de luxation ou de subluxation. Les tests cliniques sont positifs et les examens complémentaires montrent des lésions typiques d’instabilité gléno-humérale.

Des lésions du cartilage articulaire peuvent survenir lors du premier épisode d’instabilité, ou apparaître plusieurs années après le premier traumatisme, si aucun traitement n’est instauré pour stabiliser l’articulation (instabilité chronique). Les instabilités des épaules peuvent se faire avec un déplacement antérieur de la tête humérale : on parle d’instabilité antérieure, qui représente plus de 95 % des cas. Les instabilités postérieures, avec un déplacement postérieur ou postéro inférieur de la tête humérale, sont plus rares et doivent être dépistées avant de poser une indication thérapeutique.

Symptomatologie

L’examen clinique ne montre pas de perte de la mobilité articulaire, qui peut être parfois limitée du fait d’une appréhension dans certains mouvements, et déterminent le type d’instabilité : antérieure, postérieure ou multidirectionnelle. Dans ce cas, une hyperlaxité articulaire est souvent retrouvée.
Les tests évaluant les tendons de la coiffe des rotateurs sont en général négatifs ; cependant, si la luxation de l’épaule survient après 40 ans, des lésions de la coiffe des rotateurs sont observées dans 50 % des cas.
Plusieurs scores cliniques existent (score ISIS, score de Rowe, score de Walch Duplay) et permettent d’évaluer l’instabilité pré thérapeutique et suivre l’évolution de l’épaule après le traitement. Certains d’entre eux permettent également de « prédire » le risque de récidive en fonction de la prise en charge thérapeutique.

PRENDRE RDV - DR ANNE VIDIL

PRENDRE RDV - DR MIHN NGUYEN

Imagerie

Les radiographies standards peuvent montrer des signes d’instabilité : existence d’une lésion de la partie antéro inférieure de la glène (surface articulaire de l’omoplate) et l’existence d’une encoche (impaction) de la tête humérale.
L’exploration des structures ligamentaires et du labrum nécessite un examen avec une injection de produits de contraste intra articulaire. L’arthroscanner est plus fréquemment prescrit que l’arthro IRM : il permet de rechercher une lésion du labrum (fibro cartilage qui entoure la surface articulaire de l’omoplate, sur lequel s’insèrent les ligaments), l’existence d’une poche de décollement antérieur et inférieur correspondant à distension ligamentaire. Les lésions osseuses seront également mieux visualisées et des lésions du cartilage articulaire sont recherchées.

Traitement

Le traitement des instabilités d’épaule est chirurgical. Dans quelques cas d’épaule douloureuse instable, on peut proposer un protocole de rééducation afin de renforcer les muscles de la coiffe des rotateurs et stabiliser l’articulation.

Deux grands types d’intervention sont proposés :

Une chirurgie de retente ligamentaire sous arthroscopie (intervention de Bankart) dont le but est de réparer les lésions ligamentaires ainsi que les lésions du labrum, si elles sont présentes,
Une chirurgie par butée osseuse, qui permet de stabiliser l’articulation de l’épaule par un effet de cale osseuse, associée à une retente ligamentaire et une stabilisation dynamique musculaire. Cette chirurgie est le plus souvent par voie chirurgicale classique mais les techniques arthroscopiques sont en cours de développement. Celles-ci exposent cependant à un risque neurologique plus important.

L’indication thérapeutique est posée en fonction de critères cliniques, des activités sportives ou de loisirs pratiquées, et des lésions constatées à l’arthroscanner. En effet, les facteurs prédictifs de récidive après traitement sont : l’âge auquel est survenu le premier épisode d’instabilité (plus le premier épisode survient tôt dans la vie, plus le risque de récidive est élevé), l’existence d’une hyperlaxité articulaire, le sport pratiqué (les sports de lancer sont plus à risque de récidive après une chirurgie ligamentaire par exemple), l’existence de lésions osseuses sur le bilan d’imagerie. Les techniques de retente ligamentaire ont un taux de récidive un peu plus élevé que les techniques de butées osseuses, qui ont un taux de complications un peu plus important.

Les modalités de ce type d’intervention sont maintenant bien codifiées. Elles sont réalisées lors d’une courte hospitalisation (24 heures tout au plus). Les protocoles post opératoires varient selon la technique opératoire : une immobilisation par attelle coude au corps ou par gilet orthopédique est nécessaire pour une durée de 3 à 4 semaines. La rééducation est débutée précocement, afin de mobiliser doucement l’épaule pour en éviter l’enraidissement. Au terme de l’immobilisation, le travail en rééducation s’intensifie avec un travail des mobilités dans tous les secteurs, notamment en rotations, couplé à un travail de renforcement musculaire progressif. La reprise des sports doux est en général autorisée à la fin du troisième mois post opératoire ; pour les autres sports, notamment la pratique de sport à risque, il faut attendre encore plusieurs semaines pendant lesquelles un programme de « ré athlétisation » est réalisé en kinésithérapie avant d’autoriser la reprise.